第四章 · CHAPTER 04
心理与临终
两个边界最重、情绪最浓的场景。精神心理要你懂得"如何在场而不越界"——不诊断、不评判，只陪；临终安宁要你理解"服务终点不是治愈，而是尊严"——用专业的陪伴，接住生命最后的时刻。这两个场景，做深了，是这份职业最有分量的部分。本文不构成医疗建议。
精神心理就医：如何在场而不越界
先懂服务体系两大阵营：精神科偏重性精神疾病（药物治疗），心理科偏轻症（心理治疗）——医生同为精神科执业医师，只在倾向性上不同。简单原则：需要药物治疗的重症去精神专科医院，轻中度主动求治的去综合医院精神科/心理科。
三个时间窗口 + 一条铁律
- 诊断时限：精神科要求不超过 3 次就诊内做出明确诊断
- 药物起效：通常 2-4 周起效、4-6 周达稳定血药浓度——勿因短期无效自行停药/换药
- 复诊节奏：通常 2 周-1 个月，前 3 个月每月复查
- 铁律：患者本人必须到场，不可由家属代为问诊；未成年人、老年人、病情较重者首次就诊建议家属陪同
精神心理红黄绿 + 三问
| 区 | 判断 | 应对 |
|---|---|---|
| 红灯（即刻） | 已实施/有具体计划的自杀自伤；肢体暴力；高热+肌强直（疑似恶性综合征）；生命体征不稳 | 即刻就医，不落单 |
| 黄灯（近日） | 强烈自杀念头但无计划；精神症状急性加重（木僵/躁动）；药物调整后疑似不良反应 | 近日就医，告知家属 |
| 绿灯（常规） | 规律复诊、按医嘱服药 | 复诊时间提醒 |
「三问」筛查① 最近有伤害自己的想法吗（直接问）→ ② 有具体的计划或工具吗 → ③ 家里/身边有可靠的人陪吗。任一问「有」→ 不落单 + 告知家属/医生。
临终安宁疗护：服务终点是尊严
WHO 定义（2002）：安宁疗护通过早期确认、准确评估和完善治疗身体病痛及心理精神疾患，让患者尽可能有尊严地生活。中国 2025 年新版《安宁疗护实践指南》（替代 2017 试行版）明确三不原则：
三不原则（2025 伦理底线）不实施无益、过度、创伤性抢救；不使用无意义生命支持设备延长濒死过程；不加速死亡、不拖延死亡、不放弃舒适。
五大类服务对象：癌症末期、老年多器官衰竭/多种慢病叠加、术后或重症治疗结束但居家无人照料、终末期器官衰竭等。准入：评估处于疾病终末期、生存期有限（通常预期 ≤3 个月）、患者及家属明确接受安宁理念。
临终期「五不」与「四道」
陪诊师在安宁场景的分寸
- 临终五不：不打 120 破坏自然过程；不往嘴里放任何东西（吞咽反射消失→误吸）；不在身边讨论「快不行了」（听觉仍在）；不纠正「胡话」（临终谵妄是自然过程）；不因患者「听不懂」就停止说话
- 四道：平稳期帮家属完成「道谢 / 道爱 / 道歉 / 道别」与遗愿对接
- 红灯处理：症状暴发联系安宁团队值班医生（而非 120）；疼痛评分 >6 分报告调量；家属崩溃时递纸巾、给椅子、不劝「别哭」
- 绿灯持续做：口腔护理每 2 小时、体位调整每 2 小时、手脚触觉与声音环境；不在患者床边讨论病情/后事